Expansão, qualificação e regionalização da oferta de serviços e ações de saúde

Ana Luiza d´Ávila Viana, Hudson Pacífico da Silva, Luciana Dias de Lima e Cristiani Vieira Machado

A política de saúde desenvolveu mecanismos próprios de indução e coordenação, permitindo a acomodação das tensões federativas nos processos de descentralização e
regionalização do SUS (Arretche, 2002; Viana e Machado, 2009). A regulação desses
processos foi realizada pelo Ministério da Saúde por meio da normatização, consubstanciada pela edição de dezenas de portarias – em geral, associadas a mecanismos financeiros, que favoreceram a adesão e implementação das políticas pelos gestores locais e estaduais (Machado, 2007) e o aprendizado institucional das secretarias de saúde (Viana et al., 2002).

A análise das políticas federais permite aferir o descompasso entre os processos de
descentralização e de regionalização no SUS. Em que pesem os movimentos de centralização legislativa e financeira da função estatal destacados por alguns autores (Almeida, 2007; Arretche, 2009), a década de 1990 é testemunha da passagem de um sistema centralizado para um modelo em que milhares de governos municipais tiveram ganhos relativos de autonomia, adquirindo uma atuação importante no campo da saúde.

A regionalização, entretanto, não foi enfatizada na política nacional de saúde no
período. O balanço que se faz do modelo de descentralização no SUS nos anos 1990 é de que ele foi importante para a expansão da cobertura de serviços e recursos públicos provenientes dos governos subnacionais. Porém, ele não foi capaz de resolver as imensas desigualdades regionais presentes no acesso, na utilização e no gasto público em saúde; além de não ter conduzido à integração de serviços, instituições e práticas nos territórios, nem à formação de arranjos mais cooperativos na saúde.

Somente no contexto dos anos 2000, marcados pela recuperação fiscal dos estados
brasileiros e por novas orientações na condução da política nacional, a regionalização passou a ganhar relevo no cenário de implantação do SUS. A definição de ‘região de saúde’ apareceu pela primeira vez com a publicação da NOAS, em 2001, cujo principal objetivo era a equidade na alocação de recursos e no acesso às ações e serviços de saúde. A regionalização foi definida, então, como macroestratégia para aprimorar a descentralização, contemplando uma lógica de planejamento integrado, compreendendo as noções de territorialidade na definição de prioridades de intervenção e na conformação de ‘sistemas funcionais de saúde’.

O Pacto pela Saúde, em 2006, buscou fortalecer os acordos intergovernamentais nos
processos de organização político-territorial do SUS. Ele propôs a redefinição das
responsabilidades coletivas dos três entes federativos gestores, e a definição de
prioridades, objetivos e metas a serem atingidos no âmbito setorial. Propôs, ainda, o
fortalecimento da cogestão, por meio da implantação de instâncias colegiadas em regiões de saúde definidas nos Planos Diretores de Regionalização: os Colegiados de
Gestão Regional (CGR). Formados por representantes das Secretarias de Estado de
Saúde (do nível central ou das estruturas regionais do estado) e pelos secretários
municipais de saúde de cada região, os CGR representaram a criação de um canal
intergovernamental permanente de negociação e decisão no plano regional.

A partir de 2010, novas diretrizes foram formuladas, visando estimular a configuração
de redes de atenção à saúde e o processo de regionalização nos estados brasileiros. A
Portaria nº 4.279, de 2010, definiu as regiões como áreas de abrangência territorial e populacional sob a responsabilidade das redes de atenção à saúde, e o processo de
regionalização como estratégia fundamental para sua configuração. Além disso, estabeleceu outros elementos constitutivos para o funcionamento das redes.

Em 2011, o Decreto Presidencial nº 7.508, que regulamenta a Lei Orgânica da Saúde, deu novo destaque às redes, estabelecendo instrumentos para sua efetivação: o mapa
sanitário (que inclui a oferta pública e privada nas regiões); os Contratos Organizativos de Ação Pública – COAP (baseados na definição de regras e acordos jurídicos entre os entes federados nas regiões); os planos de saúde; a Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (Renases); a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename); e as Comissões Intergestores (instâncias de governança regional das redes, incluindo as Comissões Intergestores Regionais – CIR –, em substituição aos CGR).

A regionalização vem se associando, em cada estado, às dinâmicas socioeconômicas, às
políticas de saúde anteriores, ao grau de articulação existente entre representantes do Conselho de Representação das Secretarias Municipais de Saúde e da Secretaria
Estadual de Saúde e sua capacidade de gerar consensos sobre a divisão de
responsabilidades gestoras e desenhos regionais adotados em cada estado.

Malgrado os esforços e os ganhos de institucionalidade observados no período de 2000
a 2010, a iniquidade resiste e o Brasil ainda é um país que apresenta marcantes
heterogeneidades na oferta de serviços de saúde. Isso decorre de um conjunto de atores que dizem respeito à própria implementação da política de saúde, e que condicionam a forma como a atenção à saúde se materializa nos territórios.

O avanço da regionalização da saúde no Brasil, na atual fase de construção e consolidação do SUS, apresenta os seguintes desafios:

1. Introdução de alterações organizacionais, desenvolvimento e incorporação de tecnologias de informação no Ministério da Saúde e nas Secretarias de Saúde, que possibilitem um olhar integrado sobre o território e o reforço do planejamento regional do sistema de saúde.

2. Elaboração de uma pauta de negociação regional, no plano nacional e estadual,
que subsidie compromissos a serem assumidos pelos gestores no sentido de integrar a atenção à saúde às ações de fomento ao complexo industrial da saúde, às estratégias de formação e alocação de recursos humanos e à política de ciência e tecnologia do SUS.

3. Formulação de propostas específicas que apoiem a regionalização do SUS nos estados brasileiros, levando em consideração condicionantes e estágios diferenciados de implementação de cada um.

4. Valorização, atualização e diversificação dos mecanismos de negociação e pactuação intergovernamental, com: (a) ampliação da representatividade e do debate sobre temas de interesse regional nas instâncias federativas do SUS; (b) reforço da institucionalidade das instâncias federativas no plano regional e criação de novos arranjos em situações específicas (tais como as regiões metropolitanas, as áreas fronteiriças, as zonas limítrofes entre estados, as áreas de proteção ambiental e reservas indígenas); e© consolidação de parcerias intergovernamentais (por meio de consórcios e contratos) baseadas em planos regionais de saúde formulados e acordados nas instâncias de pactuação federativa do SUS.

5. Elaboração de mecanismos de transferência intergovernamental de recursos financeiros e de incentivos para a implantação de políticas vinculadas às redes de atenção no plano regional. Na próxima semana Região e Redes dará continuidade à publicação da série “Desafios do Sistema de Saúde Brasileiro”. O segundo artigo tratará da relação entre financiamento e universalidade do direito à saúde.

As autoras e autor:

Ana Luiza d´Ávila Viana, Professora do Departamento de Medicina Preventiva/Faculdade de Medicina/Universidade de São Paulo. Bolsista de Produtividade do CNPq.

Hudson Pacífico da Silva, Professor da Faculdade de Ciências Aplicadas/Universidade Estadual de Campinas.

Luciana Dias de Lima, Pesquisadora do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde/Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/Fundação Oswaldo Cruz. Bolsista de Produtividade do CNPq.

Cristiani Vieira Machado, Pesquisadora do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde/Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/Fundação Oswaldo Cruz. Bolsista de Produtividade do CNPq.

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