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A saúde em tempos de dominação do capital financeiro

A vaca tosse, vai para o brejo e pode atolar o SUS

O Brasil rompe o ano de 2015 dando posse ao segundo mandato de Dilma. Em seu programa de governo para a área de saúde, omissões e silêncios já apontavam dúvidas sobre a intenção de defesa de um projeto mais comprometido com um modelo de desenvolvimento pautado nos direitos sociais e menos submetido aos interesses de acumulação privada do “mercado”.

Ana Maria Costa, CEBES / ALAMES

As medidas e iniciativas governamentais acionadas nesse primeiro trimestre, embora não se possa dizer que são incoerentes com o programa de governo apresentado, frustram o Movimento Sanitário – que se engajou, na sua maioria, pela reeleição – e o coloca em posição crítica.

Para compreender de forma abrangente o que se passa é preciso lançar um olhar panorâmico sobre diversos temas conexos, ainda que sem o necessário aprofundamento em cada questão.

A primeira situação é quando o Governo sanciona a mudança da Lei 8.080, descumprindo o princípio constitucional, e passa a admitir a presença de capital estrangeiro nos hospitais sem qualquer condicionante. Esse artigo à MP 656 é de autoria do Deputado Manoel Júnior (PMDB da Paraíba), eleito com financiamento, entre outras empresas, oriundo dos grupos Bradesco e BTG Pactual, banco associado ao capital financeiro de fundos estadunidenses envolvidos com a exploração privada de serviços de saúde no Brasil.

A abertura ao investimento internacional, sem dúvida, favorece a ampliação do comércio de planos e seguros privados, consolida o sentido da mercantilização da saúde e de quebra ainda fragiliza o principio básico da saúde como direito de cidadania decompondo o caráter público do Sistema Único de Saúde, o SUS.

Os governos, nos três níveis federativos, têm atendido aos interesses da acumulação privada de capital na saúde de diversos modos. Talvez o mais grave seja o recuo das prerrogativas de intervenção estatal sobre o “mercado”, aliado à continuidade e expansão de vantagens fiscais e subsídios direcionados aos seus agentes.

As melhores evidências disponíveis indicam que a prestação de serviços de saúde deve ser fortemente regulada pelo Estado, uma vez que se trata de uma questão, reconhecidamente, de relevância pública. Não é admissível em uma sociedade tão marcada pela desigualdade social e de renda como a nossa, que se condicione o acesso a serviços e produtos de saúde mediante a capacidade de pagamento do usuário. É eticamente inaceitável e contribui para aumentar a desigualdade.

Apostar no direito universal à saúde e no SUS, tal como definiu a Constituição, exige a eliminação de subsídios e incentivos que transferem recursos da esfera pública para a privada sem garantia de contrapartida para o conjunto da sociedade. Em um sistema tributário francamente regressivo isso significa, em outras palavras, tirar de quem tem menos para financiar estruturas assistenciais de uso privativo dos que têm mais recursos, “reafirmando a lógica da submissão do Estado aos agentes do “mercado” apontada por Ocké Reis (2015):

“os incentivos expressam uma relação estrutural marcante entre o Estado e o mercado, decorrente da lógica de acumulação capitalista deste mercado, que pressupõe o padrão de financiamento público, embora essa conexão ganhe novos parâmetros com a hegemonia do capital financeiro que alavanca o processo de concentração, centralização e internacionalização do setor”.

A “receita” que o chamado Livro Branco da Saúde apresentou ao Governo, ainda no período eleitoral, põe no papel os elos desta conexão. Essa publicação, patrocinada e divulgada pela Associação Nacional de Hospitais Privados – ANAHP foi elaborada por uma empresa espanhola de consultoria hospitalar da Catalunha e contém o conjunto das pautas dos empresários para o setor, inclusive a visão estratégica de um sistema de saúde pública subordinado à lógica de interesses particulares. A visão dos principais agentes e beneficiários da acumulação privada em saúde está distante do SUS prescrito pela norma constitucional.

Chama a atenção entre as propostas, todas elas, essencialmente, baseadas na racionalidade “gerencialista“, a explicitação do fortalecimento da presença dos agentes da acumulação privada na saúde, invertendo a lógica prevista e preconizada na CF 1988 do ordenamento do setor privado pelo público:

  • Fortalecer o Sistema Único de Saúde, estimulando a coordenação e a integração entre os setores público e privado;

  • Ampliar a participação do setor privado na formulação e implantação das Políticas Nacionais de Saúde;

  • Incentivar o investimento privado na área da saúde;

  • Desenvolver redes assistenciais integradas entre os setores público e privado.

O livro seria apenas um ensaio nebuloso carente de fundamentação plausível não fosse a expressão visível de uma estratégia maior e bem articulada entre agentes estrangeiros interessados na venda de serviços de saúde no Brasil, apoiados por parlamentares brasileiros, imprensa e agentes públicos com função de governo.

Em um cenário político desfavorável aos direitos sociais, a sociedade brasileira elegeu para o Congresso Nacional um conjunto de parlamentares ainda mais conservador que o anterior e claramente atrelado aos interesses de grupos empresariais. O sítio do Estadão exibe um panorama sobre quem manda e orienta a produção legislativa para o setor da saúde hoje.

Estes dados mostram ainda o tamanho e a força da resistência a uma eventual reforma política para restringir o financiamento empresarial das campanhas eleitorais. O indigesto prato seguinte a ser servido pelo Congresso Nacional será a aprovação da PEC 358 que constitucionaliza o subfinanciamento do SUS, instituindo o orçamento impositivo diminuindo a transferência dos recursos federais para o SUS.

O anúncio do ministro Chioro, veiculado na imprensa, sobre o interesse do governo em ampliar o mercado dos planos privados individuais é sintomático. O objetivo subjacente é, obviamente, flexibilizar as regras de reajuste definidas pela ANS para expandir a carteira das empresas que vendem planos aos segmentos C e D.

Essa é a pauta antiga dos empresários que está sendo assumida integralmente agora pelo governo junto com a abertura ao capital estrangeiro e linhas de financiamento a juros subsidiado no BNDES, que poderão eventualmente ser redirecionadas para os investidores internacionais, já que não existem restrições explícitas na nova Lei. Só falta a redução do rol de procedimentos e a customização dos pacotes de planos.

Existe ainda a meta de aumentar a cobertura proporcional dos planos dos 25% atuais para 50% da população. Essa meta foi traçada, também, fora do Brasil, quando os fundos de Private Equity convenciam seus clientes sobre as perspectivas de rentabilidade futura do nosso país. São posições vendidas, e serão cobradas.

Isto reduziria o nosso Sistema Único de Saúde universal a um sistema público de atendimento aos que não podem conquistar a assistência à saúde pelo comércio privado de produtos e serviços de relevância pública. Talvez por isso alguns agentes públicos do setor já antecipem novos conceitos embutidos na renomeação do Sistema Nacional de Saúde, diluindo toda a conquista da Carta Magna para a saúde.

O que fica evidente hoje para o Movimento de Reforma Sanitária (MRS) é que se trata de um processo que vem sendo costurado há algum tempo por dentro do governo.

A Presidenta tem ouvido os empresários em vários momentos ao longo do último ano, mas nunca abre as portas ao movimento sanitário, àqueles que estudam o setor e são comprometidos com o direito universal à saúde. Ao contrário, esses segmentos são desqualificados nos debates com representantes do governo e o discurso das mudanças do capitalismo brasileiro em relação aos tempos da constituinte são frases de efeito frequentes entre estes gestores públicos do SUS.

A falta de leitos de obstetrícia verificada em hospitais da rede privada é um sinal claro e atual do que está por vir. Todos os espaços no ambiente hospitalar deverão ser, ao que tudo indica, ocupados por práticas que assegurem as margens mínimas de 15% esperadas pelos investidores e leito de obstetrícia não dá lucro.

O escândalo das comissões para intermediários na venda de órteses, próteses e materiais especiais também fica mais fácil de entender quando sabemos que os hospitais tendem a se tornar espaço de comércio para venda dessas mercadorias altamente lucrativas, tenha o paciente necessidade delas ou não.

A vaca tossiu, foi para o brejo e está atolada. Trata-se de um momento de definição política importante.

Só a mobilização da sociedade correndo atrás dos prejuízos das perdas de direitos sociais pode ainda salvar essa vaca do atoleiro.

Ana Maria Costa é médica, professora de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), do Distrito Federal, coordenadora geral da Associação Latino Americana de Medicina Social e Saúde Coletiva (Alames) e presidente do Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (Cebes)

José Antônio Sestelo integra o núcleo do Cebes na Bahia. Mestrado em Saúde Comunitária no Instituto de Saúde Coletiva (ISC) da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Doutorando em Saúde Coletiva no Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (IESC) da UFRJ.

Foto: viomundo.com.br

Em defesa do SUS e da saúde pública no Brasil

SUS: um poema épico.

Em outros dois textos que escrevi em Janeiro, ousei análises e proposições no âmbito nacional, além do setor saúde, enquanto os fatos em nosso setor persistem distanciando o rumo do SUS da Universalidade/Integralidade/Equidade. Acompanhando e participando na tensão e angústia crescentes (quase desolamento) entre os militantes no MRSB, incluindo os dirigentes das entidades, e mais seguro com o exercício da elaboração dos referidos dois textos, sintetizei em 3,5 páginas uma contribuição em forma diferente.

Ato em defesa do SUS, Rio de Janeiro

Em mensagem anterior aos companheiros do Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, lembrei várias derrotas desse movimento e do SUS. Dias após me veio á lembrança e sensação, o poema que há quase um século Vladimir Maiakóviski nos legou:

“Na primeira noite eles se aproximam
E levam uma flor do nosso jardim
E não dizemos nada…
Na segunda noite, já não se escondem:
Pisam as flores, matam nosso cão
E não dizemos nada…
Até que um dia o mais frágil deles
Entra sozinho em nossa casa, rouba-nos a lua e,
Conhecendo o nosso medo, arranca nossa voz da garganta.
E porque não dissemos nada, já não podemos dizer nada”.

Declamaremos adiante o “poema” da sucessão de derrotas impostas ao SUS e à sociedade sob a ótica revelada por Maiakóviski, mas desde já destacamos um diferencial: a incontestável acumulação de avanços no SUS, quanto à realizações concretas, à formulação de estratégias e à coerência com os postulados constitucionais da Universalidade, Integralidade e Equidade. Essa acumulação vem se dando a duras penas, com dedicada persistência, criatividade e confiança no futuro dos 25 anos do SUS, o que redundou em centenas de focos ou nichos de excelência e “expertise” no território nacional, na áreas da Atenção Básica á Saúde até o Transplante de Órgãos e Tecidos, passando pela Vigilância em Saúde, pelo controle da AIDS e pela atenção nas áreas da saúde mental, saúde do trabalhador, urgências e os hemocentros. Estas centenas de focos e nichos são testemunhas de que no caso da Reforma Sanitária e do SUS, eles chegam perto mas não conseguem roubar nossa lua nem arrancar nossa voz da garganta. Eis o “poema” de 14 estrofes:

→ Entre 1.964 a 1.984 eles sucatearam a rede hospitalar e ambulatorial própria da nossa Previdência Social − a de melhor qualidade em nosso país – e passaram a comprar massivamente por produção, serviços na rede privada, além de fomentar com recursos públicos, grande ampliação da rede privada hospitalar e ambulatorial. Não contentes, eles privilegiaram com renúncia fiscal do Imposto de Renda (subsídio público) as pessoas jurídicas e físicas no mercado liberal e empresarial da assistência à saúde.

→ No início dos anos 90 eles golpearam drasticamente o financiamento federal do SUS (descumprindo os 30% do orçamento da seguridade social para o SUS e retirando o Fundo Previdenciário da base de cálculo da parcela federal), levando a drástico desinvestimento na rede pública hospitalar e ambulatorial de média e alta complexidade.

→ Nos anos 90 eles exacerbaram os contratos públicos de prestadores privados de assistência especializada á saúde, pagos por produção, que de complementares perante a Lei passaram a substitutivos da rede pública.

→ Também nos anos 90 eles ampliam os subsídios ao mercado, com o co-financiamento público de planos privados para todos os servidores e empregados públicos, além da ampliação da renúncia fiscal na assistência privada para todos os trabalhadores formais do setor privado e sua estrutura sindical.

→A partir de 1.996, eles desviam a CPMF recém aprovada para o financiamento do SUS, para outros dispêndios da União, e criam a DRU que desvia 20% do orçamento da Seguridade Social também para outros dispêndios da União.

→ A partir de 1.998 eles permitem legalmente a aquisição de empresas nacionais de planos privados por capital estrangeiro (caso da AMIL e Intermédica) assim como descumprem o ressarcimento ao SUS dos serviços públicos de saúde prestados aos consumidores de planos privados.

→ Em 1.999 e 2000 eles criam as OS e OSCIP, entes privados para gerenciarem hospitais, ambulatórios e laboratórios públicos.

→ Em 2000 eles limitam drasticamente, por lei, as contratações na base do SUS, e obrigam somente os Estados, DF e Municípios a destinarem % mínima da sua arrecadação ao SUS (12% e 15%).

→ Em 2004 eles impedem a vitória do histórico PLP nº 01/2003 que dispunha sobre o equivalente a 10% da Receita Corrente Bruta da União para o SUS, os repasses federais equitativos e a regionalização.

→ Nos anos 2000 eles fomentam financiamento barato e facilitado para ampliação de hospitais privados e sofisticados de grande porte, e também para aquisição e construção de hospitais próprios das empresas de planos privados, inclusive pelo BID e BNDES.

→ Em 2013 eles ampliam para a COFINS e o PIS a renúncia fiscal para as empresas de planos privados, e emitem a PEC – 358 que constitucionaliza o drástico subfinanciamento federal ao SUS, em substituição do PLIP – 321 subscrito por 2,2 milhões de eleitores e dezenas de entidades da sociedade civil, que resgatava o equivalente a 10% da RCB.

→ Em 2014 eles aprovam a MP – 656 que legaliza (inconstitucionalmente) a abertura de toda a estrutura assistencial privada á aquisição pelo capital estrangeiro: trata-se de um “filão de ouro” de mercado de 55 a 60 milhões de consumidores de planos privados de saúde fortemente subsidiados com recursos públicos e com mensalidades entre 80 e 7.000 reais para assistência de média e alta densidade tecnológica. Trata-se também da etapa monopolista e globalizada da concentração do grande capital na assistência à saúde: as médias empresas comprando as pequenas, as grandes comprando as médias e conglomerando-se internacionalmente, submetendo os Estados Nacionais, regulando-os ao contrário de serem regulados.

→Acaba de ser anunciado que sob o pretexto de ação regulatória no mercado, eles incentivarão a expansão dos planos privados individuais em detrimento dos planos e acordos coletivos, satisfazendo velha aspiração das empresas de planos privados perante a maior força dos coletivos por seus direitos e a maior vulnerabilidade do indivíduo cidadão.

→ Como consequência final da estratégia hegemônica nos 25 anos do SUS, por eles implementada, temos hoje a “cobertura universal segmentada”: 25 a 30% da população que consome planos privados subsidiados, com per-cápita médio anual “privado” 3 a 4 vezes maior que o baixíssimo per–cápita “SUS” para toda a população. Como esses 25 a 30% utilizam os serviços e materiais do SUS em intensidade crescente, tanto na rotina como pelas ações judiciais individuais, é somado ao seu per-cápita “privado”, resultando um per-cápita 4 a 6 vezes maior que o dos 70 a 75% que não tem condições de comprar plano privado. A segmentação do acesso, qualidade e oferta é realizada também no conjunto dos consumidores: com mensalidade entre 80 e 7.000 reais. Essa “cobertura universal segmentada” construída em 25 anos, tripudia a Equidade e Integralidade: é o anti-SUS. Tem o Estado nacional, pelo menos na saúde, atuando como grande aparelho criador de mercado. Cabe duvidar se foi apenas simbólica a entrega pública á Presidência da República, no 2º semestre/2014, do livro Branco da Saúde elaborado pela empresa internacional Antares Consulting, aonde constam 3 níveis de gestão, 10 eixos estratégicos e 12 propostas, contratado pela Associação Nacional de Hospitais Privados – ANAHP.

As centenas de focos ou nichos de excelência e expertise no território nacional, inicialmente destacados, que resistem e acumulam avanços no SUS à luz da Universalidade, Integralidade e Equidade, são decisivos para futura retomada estratégica e efetivação da hegemonia na construção conjunta de todos os postulados constitucionais. Hoje são ainda, no volume do atendimento, do financiamento e na qualidade, a exceção. As estatísticas anuais globais dos bilhões de ações na Atenção Básica, na Média e Alta Complexidade, das centenas de milhões de exames diagnósticos, de duas centenas de bilhões de reais no financiamento e outras, impressionam e impactam, mas a única comprovação positiva é a surpreendente capacidade produtiva dos trabalhadores de saúde com tão poucos recursos públicos. A regra que preside essas estatísticas é a do atendimento massivo de demanda reprimida em todos os níveis. O encadeamento e direcionamento dessa massa de financiamento e atendimento sob a lógica da Equidade e Integralidade construindo a Universalidade, isto é, dos postulados constitucionais, é incompatível com as atuais estratégias hegemônicas na sociedade e no Estado. Por isso, a mera citação dessas estatísticas na mídia são em regra ufanistas visando falsa comprovação de que a Constituição está sendo cumprida na saúde.

Quem são eles? Eles e seus prepostos? De 1.964 a 1.984? Nos anos 90? E neste novo século? Qual o diferencial na Sociedade e na sua relação com o Estado entre 1.984 e 1.989?

Foto: União Campo Cidade e Floresta
https://uniaocampocidadeefloresta.wordpress.com/2011/04/14/manifestacao-contra-a-privatizacao-da-medicina-e-em-defesa-do-sus-no-dia-mundial-da-saude/

Os serviços públicos são ruins por causa da corrupção? O Brasil é o país com maior carga de impostos? conheça alguns números e tire suas conclusões.

Onde está o Estado?

Não raro há a veiculação da dissociação entre a arrecadação dos governos e o retorno de bens e serviços estatais. O intento, sistematicamente alardeado, é bem sucedido em formar a opinião pública. Não é difícil de compreender a indignação gerada na população, sobretudo frente ao desconhecimento dos parâmetros de carga tributária e da precária informação das benfeitorias do Estado.

Quem paga impostos no Brasil?

O obscurecimento e a naturalização das ações estatais permeiam o debate acerca da tributação. Os salários dos parlamentares e os casos de corrupção selam uma visão bem sedimentada, escamoteando as reais intenções da repetição de um mantra não verdadeiro, mas hegemônico. Essa miragem transpassa e gera propositalmente uma cegueira coletiva, que, além de inverídica, está carregada de ideologia e atende a interesses específicos.

O Brasil é um país que oferece um sistema de saúde universal, desde a constituição de 1988. O resultado disso pode ser observado nas taxas de mortalidade infantil e na ampliação da expectativa de vida desde então. Somos exemplo de vacinação e combate a doenças. Graças à ação do Estado a esquistossomose, a cólera e a leptospirose não são epidemias. O Estado está na luz dos postes, nas estradas, nos calçamentos, no transporte urbano, no transporte aéreo, no recolhimento do lixo, na destinação do esgoto, na escola pública (da pré-escola ao pós-doutorado), no policiamento, na defesa territorial. Essa é a parte mais visível. Mas há também Estado na forma de subsídios que garantem a energia elétrica, a produção de alimentos, o investimento em conhecimento, a aquisição de imóveis e o avanço técnico. Há Estado nas políticas de geração de emprego e de desenvolvimento econômico. Ele está também na seguridade social, ou seja, nas aposentadorias, nas pensões por morte, nos seguros de maternidade e de invalidez. O Estado permite a mediação e o julgamento dos conflitos, a reclusão de malfeitores, além da própria organização das regras que nos permitem viver de forma civilizada e não no caos e na guerra como foi marcada a história humana. Não há um dia sequer que qualquer cidadão não esbarre na ação do Estado e não se beneficie diversas vezes dela.

A carga tributária brasileira gira em torno de 36%. O PIB de 2014 deve fechar em, aproximadamente, R$ 5,155 trilhões. Isso significa que a renda per capita é de R$ 25.389,00. Nessa medida, cada brasileiro paga, em média, R$ 761,00 em impostos por mês para atender uma série de garantias legais e de reclamos sociais. Embora seja possível aprimorar a eficiência e reduzir o desperdício, para quem sabe fazer conta, salta aos olhos o óbvio: é um recurso escasso para tudo o que exigimos dos governos.

Outro jargão de senso comum é que se não fosse a corrupção, os serviços públicos seriam melhores. De acordo com a FIESP, o País perde R$ 100 bilhões em corrupção. Ainda que esse dado não seja preciso e nem desprezível, representa apenas 1,9% do PIB. Faz falta, mas não resolve. Em linha semelhante, o discurso de senso comum alega que os impostos servem para pagar os salários dos parlamentares. Não cabe defender o patrimonialismo e a exuberância do congresso, de todo modo, o custo do parlamento brasileiro é de 0,19% do PIB. Já todos os funcionários dos 39 ministérios custam 1,2% do PIB.

As comparações corriqueiras com outros países também ignoram os dados. Na Noruega, por exemplo, a renda per capita é de US$ 100.818,00 e a carga tributária de 44%. Dessa maneira, cada cidadão contribui, em média, com R$ 8.800,00 mensais ao Estado. Ou seja, onze vezes mais do que o brasileiro. É lógico e racional que seus serviços públicos sejam onze vezes melhores do que os nossos.

Já nos Estados Unidos a carga tributária está em torno de 27%. Naquele país, entretanto, não há sistema de saúde pública, não há ensino superior gratuito e nem sistema de aposentadoria e pensões pelo Estado. O cidadão estadunidense que não possui seus serviços privados está à margem.

Um dos papéis do Estado é melhorar a distribuição e permitir melhores oportunidades a quem está na base da pirâmide social. Isso está ancorado na compreensão teórica de que o mercado não é plenamente eficaz em permitir oportunidades iguais a todos. Quanto se tem em conta que metade dos brasileiros recebe até R$ 1.095,00 mensais, logo se conclui que milhões de pessoas não teriam acesso algum à saúde e à educação não fosse o Estado. Ao se efetuar a conta de onde efetivamente é gasto, constata-se que 71% da arrecadação preenchem apenas três serviços: saúde, educação e previdência.

Cabe observar que a estrutura tributária brasileira está centrada no consumo e na folha de salários, juntas essas rubricas respondem por 76,26% da arrecadação. Já os impostos sobre propriedade perfazem 3,85% do total. Convém constatar também que há segmentos da sociedade brasileira que têm índices de desenvolvimento humano equivalentes ao norueguês e não precisam da saúde pública e da educação pública, muito embora usufruam dessas nas cirurgias de alta complexidade, nos transplantes, no ensino superior e nas bolsas de pós-graduação.

Enxugar o Estado pode ameaçar a sustentabilidade de serviços basilares à vida e à dignidade humana. Pode ameaçar o direito de quem não tem condições de pagar por tais serviços e necessita da intervenção estatal para sua subsistência. Esse tema abarca ainda a justiça social, cuja participação do Estado nos países que lideram os índices de desenvolvimento humano é equivalente à brasileira ou superior. Corrupção, parlamento e ministérios juntos representam 3,29% do PIB. Esse recurso seria suficiente para melhorar substancialmente os serviços públicos?

A retórica de que o cidadão paga impostos e não recebe serviços é astuciosa. Ela vitimiza quem deveria contribuir mais para o bem estar social, como ocorre nos países mais desenvolvidos. Os dados são claros e mostram que a elite brasileira contribui menos em termos tributários do que seus congêneres na maioria dos países do mundo. Ainda assim, querem reduzir o Estado. Quem vai corrigir as distorções históricas de 388 anos de escravidão que viabilizou o enriquecimento da elite brasileira? Como as raízes patriarcais serão extirpadas? A quem interessa um Estado menor?

Róber Iturriet Avila – É Doutor em Economia, Pesquisador da Fundação de Economia e Estatística (FEE) e professor da Universidade do Vale do Rio do Sinos

Luís Felipe Gomes Larratea – Bacharel em Políticas Públicas e bolsista FAPERGS/FEE

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