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Contribuição ao posicionamento político e estratégico do Fórum das entidades da reforma sanitária. (*)

O texto analisa a realidade do Sistema Único de Saúde (SUS) em termos da estrutura da oferta de serviços numa sociedade artificialmente segmentada entre saúde pública e planos privados, apesar de que o SUS foi concebido como universal. Ademais, o texto traz à tona a necessidade de seguir lutando pela construção de um sistema realmente único, integrado, equitativo e solidario, a partir de experiências e saberes contra-hegemônicos acumulados tanto pela sociedade civil, quanto pelos trabalhadores e trabalhadoras da saúde, que acreditam num modelo pautado nos direitos sociais. Finalmente analisa os desafios abertos aos Conselhos de Saúde.

SUS... S.O.S.!

Conteúdos:

  1. A segmentação da sociedade e a estrutura da oferta dos serviços de saúde.
  2. As entidades e movimientos da sociedade civil e a luta pelo sistema público universalista de qualidade.
  3. Alguns desafios dos Conselhos de Saúde

A SEGMENTAÇÃO DA SOCIEDADE E A ESTRUTURA DA OFERTA DE SERVIÇOS DE SAÚDE

Qual é a estrutura da oferta de serviços do SUS pobre para os 75% da população sem condições de consumir planos privados de saúde? – É uma estrutura absolutamente concentrada nos serviços assistenciais de média e alta tecnologia e especialidades médicas, assim como nos serviços privados contratados/conveniados pelos governos e pagos por produção, que de complementares perante a lei, passaram para substitutivos, consumindo mais de 2/3 dos gastos públicos e com repressão de demanda em insustentáveis esperas de meses a 2 anos. É o “mix público-privado” interno do SUS com promiscuidade incontrolável, que convive com Atenção Básica de baixíssimas cobertura efetiva e resolutividade, sem qualquer possibilidade de vir ordenar redes de atenção integral à saúde. Por traz, o drástico subfinanciamento federal do SUS, secundado pelos Estados, que levou a brutal desinvestimento de infraestrutura física e no custeio do pessoal. Qual é a composição social desses 75% da população? – Esquematicamente: desempregados, subempregados e trabalhadores mais pobres (informais, autônomos e celetistas), no conjunto, o subproletariado urbano e rural. Aqui está a maioria dos trabalhadores de saúde no SUS, terceirizados/privatizados com relações de trabalho extremamente precarizadas. Como se dá o mal estar social destes 75%, quais as suas tensões, movimentos e pleitos no geral e na saúde?

Qual é a estrutura da oferta de serviços pelos planos privados de saúde (saúde suplementar), fortemente subsidiados com recursos públicos federais, e pelo SUS, aos 25% da população, que consomem planos privados? – É uma estrutura quase exclusiva de serviços assistenciais de especialidades médicas de média e alta tecnologia, onde o SUS complementa a cobertura dos planos privados, com bens e serviços de custos indesejáveis pelas empresas operadoras dos planos. É o “mix público-privado” externo do SUS, com promiscuidade também incontrolável. Os “mix público-privados” interno e externo do SUS superpõem-se: por volta de 70% da rede assistencial privada credenciada pelas empresas operadoras dos planos de saúde, é simultaneamente contratada/conveniada no SUS, o que aprofunda a promiscuidade incontrolável. Qual é a composição social desses 25%? – Esquematicamente: trabalhadores formais menos pobres, os médios e os ricos (autônomos e celetistas), todos os servidores e empregados públicos federais (com cofinanciamento público dos planos privados), secundados pelos Estados e Municípios maiores, o empresariado e a elite (empresarial e financeira). Como se dá o mal estar social, na saúde, dos consumidores dos planos privados mais baratos (grande maioria), com sabida e pronunciada repressão de demanda, e quais suas tensões, movimentos e pleitos?

AS ENTIDADES E MOVIMENTOS DA SOCIEDADE CIVIL E A LUTA PELO SISTEMABLICO UNIVERSALISTA DE QUALIDADE

O modelo de atenção à saúde hegemônico e real é o do atendimento de demanda espontânea, sob a estratégia da oferta gerar e moldar a demanda, isto é, a cobertura “universal” pelo “mix público-privado”, fragmentada segundo os estratos sociais, no sentido inverso da implementação das diretrizes da Integralidade e Equidade. É a estratégia dos interesses da oferta e é a estratégia deste Estado desde o início do SUS. Contudo, essa estratégia hegemônica convive com a realização concreta de estratégias contra-hegemônicas, com densa acumulação de saberes, inovações e práticas comprometidas com a Integralidade e Equidade, ainda que pontuais, na Atenção Básica, na Saúde Mental, Saúde do Trabalhador, Urgência/Emergência, Hemoterapia, Transplantes, controle da AIDS e outras, que constituem pontos de partida concretos, decisivos e inabdicáveis para a retomada da construção de outro modelo de atenção, com base nas necessidades reais e direitos de toda a população.

Igualmente decisiva e inabdicável para a formulação das estratégias contra-hegemônicas, é a apropriação pelos vários segmentos da sociedade, suas entidades e movimentos, das informações e análises de como vem se dando a estruturação da atual oferta dos serviços públicos e privados de saúde, o significado da relação público-privada vigente, assim como dos direitos humanos debatidos e consagrados em nossa Constituição.

As entidades da sociedade civil oriundas do movimento da Reforma Sanitária Brasileira vem acumulando o mais amplo e consistente conjunto de informações, análises, formulações e proposições para a construção do “SUS constitucional” e a democratização do Estado em nosso país. Devido à complexa teia de dificuldades a partir dos anos 90, já abordada em várias divulgações, essa acumulação não avançou nem adequou-se suficientemente às novas tensões e conjunturas dos movimentos e entidades da sociedade civil, tanto os tradicionais como os novos: movimentos sindicais, dos excluídos, os de comunicação virtual, os de rua e vários outros. Tornou-se inadiável a busca de formas e meios por onde as entidades da Reforma Sanitária possam compartilhar com as entidades e movimentos sociais, a busca de qualificação e fortalecimento das lutas sociais por política pública universalista na saúde, incluindo a formulação de estratégias de implementação do SUS constitucional. Quem são e aonde se encontram as tendências, lideranças e representações dos segmentos da sociedade, insatisfeitos, injustiçados e inconformados, que buscam ou ainda não buscam saídas? Quais as formas de contactação e articulação das entidades da Reforma Sanitária, com essas tendências, lideranças e representações nas entidades e movimentos sociais? Quais as “bandeiras” de tomada de consciência e mobilização? Só como exemplo pensamos em cinco para “ir a campo” desde já:

  • Oposição clara e aberta às estratégias hegemônicas expressas na estruturação da oferta dos serviços do “Mix público-privado”, nas instâncias governamentais, partidárias e não partidárias,
  • Marcar posições e diferenças no “bloco” de segmentos sociais que se encontra no poder de Estado no sentido de fortalecer no seu interior as frações realmente republicanas, desenvolvimentistas e democratizantes, lembrando que as forças realmente democráticas estão distribuídas com nuances várias em todo o quadro partidário e entidades não partidárias,
  • Levar com permanência e persistência estes posicionamentos a todas as bases da sociedade civil: entidades, movimentos, mídia, facebook, etc., e no ano eleitoral, também ás bases eleitorais,
  • Convergir estes e outros posicionamentos para o debate amplo e democrático com a sociedade e suas representações, de um projeto de país acima do projeto de poder, este, sem aquele, destinado a tornar-se um fim em si mesmo, refém da elite e interesses anti-sociais e anti-nacionais, e
  • Quanto aos avanços contra-hegemônicos possíveis e pontuais: reconhecer e alertar contra as reações e superestimações ufanistas que acabam subestimando o avanço hegemônico, confundindo a politização da sociedade e sendo “engulidas” pelas estratégias das elites dominantes, nacionais e globalizadas, quando não conciliando e aderindo.

ALGUNS DESAFIOS DOS CONSELHOS DE SAÚDE

Todas as questões e proposições acima expostas podem e devem ser consideradas na atuação dos Conselhos de Saúde, considerando seu duplo caráter: a) sociedade civil, com ampla maioria de representações das entidades dos usuários, trabalhadores de saúde, prestadores privados complementares e outros, e b) Estado, como órgão
oficial deliberativo criado em Lei, pertencente à estrutura do poder Executivo.

  • Como estão representados nos conselhos os 75% da população que dependem exclusivamente do SUS, suas tensões, movimentos, pleitos e consciência de necessidades? O mesmo para os 25% atendidos pelos planos privados e pelo SUS, com destaque á maioria com planos privados menos caros?
  • Como os conselhos vem exercendo sua primeira atribuição legal de atuar na formulação das estratégias? Nesta questão, como vêm atuando na construção das estratégias para o modelo de atenção com base nas diretrizes constitucionais da Universalidade, Igualdade e Integralidade, isto é, das necessidades e direitos de toda a população, assim como na desconstrução das estratégias do modelo hegemônico vigente, isto é, da atual estrutura da oferta de serviços? – Em que medida os conselheiros vem retornando e trazendo para as entidades e segmentos representados, essas questões e posições debatidas e deliberadas nas reuniões dos conselhos? E por isso, contribuindo na sua mobilização?
  • Os conselhos de saúde, a plenária nacional de conselheiros e a 15ª Conferência Nacional de Saúde elegem e elegerão essas questões entre as mais centrais?

(*) Texto elaborado com base em intervenção na reunião das entidades da reforma sanitária de 21/mar/2014 em São Paulo.

Brasil, 26 anos depois

Seguridade social inconclusa

A assistência social compõe o tripé da Seguridade Social, juntamente com a Saúde e a Previdência Social. O capítulo da Ordem Social da Constituição de 1988 define o modelo de Seguridade Social como “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social”.

Após 26 anos, reforma social segue inconclusa

Seus princípios organizadores são universalidade da cobertura e do atendimento; uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às populações urbanas e rurais; seletividade e distributividade na prestação dos benefícios e serviços; irredutibilidade do valor dos benefícios e serviços; equidade na forma de participação do custeio; diversidade da base de financiamento; e gestão quadripartite, democrática e descentralizada, com participação dos trabalhadores, dos empregadores, dos aposentados e do governo em órgãos colegiados.

A concretização desse modelo se realizaria com a criação do Orçamento da Seguridade Social, integrando todos os recursos oriundos de distintas fontes de arrecadação a serem distribuídos entre os três componentes da Seguridade, mas nunca implementado. No texto A Seguridade Social inconclusa, a professora da Fundação Getúlio Vargas Sonia Fleury avalia que a não operacionalização do Orçamento da Seguridade Social significou continuidade no insulamento dos três setores.

Conceito perdido

“Cada área buscou definir uma fonte cativa de financiamento, terminando por constitucionalizar estas vinculações, o que impede a integração efetiva das ações da Seguridade. A tendência ao insulamento ultrapassou o âmbito do financiamento, manifestando-se na inexistência de qualquer outro mecanismo integrador das políticas nas três áreas, com grande prejuízo de possíveis sinergias e ganhos em eficiência e eficácia”, comenta, no artigo, Sonia, que foi consultora da Assembleia Nacional Constituinte para a elaboração do capítulo sobre a Seguridade Social.

Durante a 9ª Conferência Nacional de Assistência Social, na mesa Intersetorialidade: políticas transversais e o Sus, o secretário de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, Helvécio Miranda, também lamentou que o conceito de Seguridade Social tenha se perdido desde a promulgação da Constituição. “Ao longo do tempo, as políticas foram se dissociando e se afirmando setorialmente. É uma perda importante para o país”, disse.

“Cada área ganhou legislação e recursos próprios, deixando de lado a possibilidade de tratarmos a Seguridade Social conforme previa a Constituição”, prosseguiu Helvécio, que lembrou o fato de o Conselho Nacional de Seguridade Social — ao qual caberia acompanhar as políticas públicas de Saúde, Previdência e Assistência Social — estar praticamente desativado.

Saúde ampliada

A articulação da Saúde com outros setores, explicou ele, é relevante a partir do entendimento de que o processo saúde-doença é determinado socialmente. “O conceito de determinação social aponta para a necessidade de termos políticas fora do setor Saúde produzindo saúde e de vermos a Saúde como produtora de outras políticas”, falou, mais uma vez defendendo a integração.

Algumas experiências nesse sentido já estão acontecendo. Por exemplo, o supervisão pela Saúde de condicionalidades do Bolsa Família. “As equipes de atenção básica acompanham 8,6 milhões de famílias que recebem a bolsa, especialmente crianças e gestantes, em suas maiores vulnerabilidades”, citou. “As condicionalidades servem não para excluir pessoas do programa de transferência de renda, mas para cuidarmos delas”.

Helvécio também incluiu como referências de intersetorialidade o Viver sem Limite, plano voltado aos direitos das pessoas com deficiência que agrega 15 ministérios, a Academia da Saúde, que recebe alunos indicados pelos Centros de Referência de Assistência Social (Cras), e o Saúde na Escola, em que profissionais de saúde visitam 80 mil unidades de ensino de 4,8 mil municípios para pesar, medir e acompanhar o desenvolvimento de crianças. “No Saúde na Escola, agregamos atenção básica, programa de alimentação escolar, Brasil Carinhoso (que distribui suplementos, como sulfato ferroso e vitamina A), Cras e Bolsa Família”, listou o secretário, para quem essa é uma prova de que as políticas podem se articular mais.

Especificamente com a Assistência Social, a Saúde ainda compartilha dois equipamentos: os Centros-Dia, destinado a pessoas com deficiência física, intelectual, auditiva, visual ou com múltiplas deficiências que necessitam de apoio para realizar suas atividades diárias, e as Residências Inclusivas, que abrigam pessoas com deficiência em situação de dependência que não disponham de condições de autossustentabilidade, de retaguarda familiar ou que estejam em processo de desinstitucionalização de instituições de longa permanência.

Cadastro Único

O secretário nacional de Renda de Cidadania do Ministério de Desenvolvimento Social e Combate à Fome, Tiago Falcão, também falou na necessidade de “quebrar caixinhas e integrar mais as políticas”. O exemplo bem sucedido apresentado por ele foi o Cadastro Único (CadÚnico) para programas sociais, que permite a participação em Bolsa Família, Programa Nacional de Acesso ao Ensino Técnico, Tarifa Social de Energia Elétrica, Minha Casa Minha Vida, Brasil Alfabetizado, Água para Todos, Bolsa Verde, entre outros programas e serviços.

Nesse trabalho, indicou, é essencial a participação das equipes da assistência social, responsáveis por realizar busca ativa para incluir a população extremamente pobre no Cadastro Único. “Não é o mais pobre correndo atrás da ajuda do Estado, mas o Estado chegando onde a pobreza está”, observou. Desde o lançamento do Brasil Sem Miséria, em 2011, a busca ativa já incluiu mais de 940 mil famílias no CadÚnico e no Bolsa Família.

Tiago levantou uma questão: alguns serviços não chegam às pessoas via cartão. “Saúde não se manda por transferência, esse é o desafio que fica em mente”. A representante da Casa Civil Nina Gomes foi outra voz a tratar da incompletude da ação setorial: “Os setores sozinhos não vão dar conta do grau de complexidade das demanda sociais. É preciso sempre ouvir outros setores e saberes, inclusive dos usuários dos serviços”.

Fonte: RADIS/FIOCRUZ – Comunicação e Saúde
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Projeto de iniciativa popular foi protocolado na Câmara em 2013.

CNBB vê 'descaso' com projeto que prevê repasse da União para a saúde

A Conferência Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB) divulgou nota afirmando que há “descaso do poder público” em relação ao projeto de lei de iniciativa popular (PLP 231/12), que prevê a aplicação pela União de, no mínimo, 10% das receitas correntes brutas em ações e serviços públicos de saúde.

CNBB demanda atenção ao PLP 231/12

CNBB manifestou 'indignação’ com a 'omissão explícita’ do poder público com a Saúde.

Nota da CNBB sobre o descaso do Poder Público com o Projeto Saúde +10

A Presidência da Conferência Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB) divulgou hoje, 3, nota sobre o “descaso do Poder Público com o Projeto Saúde +10”. No texto, aprovado pelo Conselho Episcopal Pastoral, os bispos recordam que “o Projeto recolheu mais de dois milhões de assinaturas de eleitores, devidamente identificadas” e lamentam “que, até agora, nenhum esforço tenha sido feito para iniciar sua tramitação, num total desrespeito à vontade popular”. O projeto de lei prevê a garantia do repasse efetivo e integral de 10% das receitas correntes brutas da União para a saúde pública brasileira. Leia, na íntegra, a nota:

DESCASO DO PODERBLICO COM O PROJETO SAÚDE + 10

O Conselho Episcopal Pastoral da Conferência Nacional dos Bispos do Brasil-CNBB, reunido em Brasília-DF, dias 1º e 2 de abril de 2014, vem a público manifestar sua indignação com o descaso e omissão explícita dos chefes dos Poderes Públicos em relação ao Projeto de Lei de Iniciativa Popular (PLP 321/2013), conhecido como Saúde + 10. Entregue no dia 5 de agosto do ano passado ao presidente da Câmara, o Projeto recolheu mais de dois milhões de assinaturas de eleitores, devidamente identificadas. Lamentamos que, até agora, nenhum esforço tenha sido feito para iniciar sua tramitação, num total desrespeito à vontade popular.

Diferentemente de outros projetos de iniciativa popular, que versavam sobre direitos políticos, o Saúde + 10 trata de direito social, com incidência direta na distribuição da renda tributária da União destinada à saúde pública. O PLP 321/2013 visa elevar a aplicação compulsória do setor púbico, cuja despesa per capita atual é R$ 2,50/dia no Sistema Único de Saúde (SUS), reconhecidamente baixa em comparação aos padrões internacionais. Isto tem implicações diretas no atendimento da população mais pobre, com a classe média recorrendo à medicina privada.

A urgência do Projeto, que objetiva equacionar o problema crônico do subfinanciamento de recursos públicos para a saúde, aliada à legitimidade da mobilização popular que o originou, exige que tanto o Congresso quanto o Executivo tenham conduta mais respeitosa à sua tramitação. É inaceitável que, passados oito meses de sua entrada no Congresso, ele ainda se encontre parado da Casa Legislativa.

Diante da falta de resposta e de diálogo com a iniciativa popular sobre tema de tamanha relevância para a vida social do país, especialmente dos mais pobres, a CNBB solicita dos Presidentes das Casas Legislativas e da Presidente da República a manifestação de seu posicionamento favorável ao projeto. O silêncio, nesse caso, é uma omissão com graves consequências para os cidadãos brasileiros. Ignorar o Saúde + 10 é aumentar ainda mais o descrédito e o desencanto do povo com a política e com os políticos.

A aprovação do PLP 321/2013 é uma resposta concreta à Campanha da Fraternidade de 2012 que mobilizou a sociedade brasileira num único sonho: “Que a saúde se difunda sobre a terra”. Aos legisladores de nosso país não é permitido matar esse sonho.

Deus, na sua infinita bondade, envie sobre todos a luz que nos faz ver os caminhos da justiça e da solidariedade.

Cardeal Raymundo Damasceno Assis
Arcebispo de Aparecida
Presidente da CNBB

Dom José Belisário da Silva, OFM
Arcebispo de São Luís do Maranhão
Vice Presidente da CNBB

Dom Leonardo Ulrich Steiner
Bispo Auxiliar de Brasília
Secretário Geral da CNBB